Aufnahmebogen

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Angaben zum Kind

Nachname des Kindes *

Vorname des Kindes *

Geburtsdatum *

Geburtsort

Adresse des Kindes *

Geschlecht

Weiblich Männlich Divers

Schule / KiTa / Hort

Name der Einrichtung *

Klasse/Gruppe

Adresse der Einrichtung

Telefon Einrichtung

E-Mail Einrichtung

Stundenumfang pro Woche

Schul-/Kitaleitung

Klassenlehrer/Erzieher

Assistenz & Kostenzusage

Kostenzusage beantragt?

Ja Nein

Kostenzusage bewilligt?

Ja Nein In Bearbeitung

Art der Assistenz

Qualifizierte Assistenz Einfache Assistenz

Ab wann wird die Assistenz benötigt? *

Pflegerischer Bedarf

Eltern / Sorgeberechtigte

Mutter

Name, Vorname *

Telefon *

Adresse *

E-Mail *

Vater

Name, Vorname

Telefon

Adresse

E-Mail

Sorgerecht liegt bei *

Mutter Vater Beiden

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